Vengono riportati, in breve sintesi, i dati sull'attività del CREN interno (periodo 01.01.1999- 30. 05. 2000). Nel periodo considerato sono stati fatti i seguenti interventi.

• dicembre 1999, assunzione di un pediatra con impegno bisettimanale
• modifiche qualitative (cfr. relazione precedente) e quantitative dell'alimentazione (aumento numerico dei pasti).
• febbraio 2000, inizia monitoraggio diagnostico mirato alla ricerca di possibili co-fattori infettivi nell'eziopatogenesi della malnutrizione proteico calorica (MPT). Le indagini hanno compreso:
  • ricerca plasmodio su striscio di sangue periferico
    
  • feci:
    (caratteristiche macroscopiche; valutazione quantitativa di flora batterica, lieviti, leucociti; esame parassitologico (ricerca cisti, uova, parassiti); dosaggio di emoglobina)
  Gli esami sono state effettuati all' ingresso (T0), alla dimissione dal CREN (T2) e, nei bambini sintomatici (febbre, diarrea, anemia), durante il ricovero (T1).

RISULTATI

A. RECUPERO PONDERALE

Tabella 1.
Caratteristiche socio - demografiche di 280 bambini ricoverati presso il CREN del Centro Oasis JB da 01.01.1999- 31.05.2000
I dati in parte confermano quelli della relazione del luglio 1999, con la differenza che la valutazione è stata fatta su di una casistica più ampia (280 bambini vs. 99)

Figura 1.
Distribuzione dei pesi all'ingresso al CREN di 280 bambini.
Di rilievo la distribuzione gaussiana dei pesi all'ingresso dei bambini del Centro OASIS JB

Figura 2.
Accrescimento medio mensile di 217 bambini dimessi dal CREN. Confronto anni 1999 (12 mesi) e 2000 (5 mesi)
Le rette evidenziano come nel 2000 l'aumento di peso sia tendenzialmente maggiore, anche se la differenza non è risultata statisticamente significativa.

Figure 3 e 3a.
Accrescimento medio mensile di 217 bambini dimessi dal CREN, suddivisi per classi di peso al ricovero (periodo 01.01.1999 -31.05.2000) - figura 3 : le rette evidenzierebbero un trend più favorevole per i bambini con peso iniziale compreso tra 5 e 7 kg. L'analisi statistica non ha però rivelato differenze significative tra classi.
- figura 3a: per tutte le classi l'incremento ponderale maggiore si verifica nei primi 10 giorni; successivamente (10- 20 giorni) il recupero è minore e progressivamente meno evidente nei tempi successivi ( 20-40 giorni)

Figure 4 e 4a.
Accrescimento medio mensile di 217 bambini dimessi dal CREN, suddivisi per classi di età al ricovero ( periodo 01.01.1999 -31.05.2000)
- figura 4: le rette evidenzierebbero recupero ponderale medio sovrapponibile per tutte le classi di età (nessuna differenza statisticamente significativa); nei bambini di età inferiore ai 7 mesi (più che malnutriti comprende bambini abbandonati e/o orfani alla nascita) e che ricevono la stessa alimentazione degli altri, l'accrescimento e' pressochè nullo.
- figura 4a: escludendo dalla valutazione la classe di età inferiore a 7 mesi (9 bambini), l'entità del recupero è pressochè sovrapponibile nelle restanti 4 classi: molto evidente nei primi 10 giorni, ridotta tra 10 e 20, progressivamente in incremento tra 20-30 e 30-40.

B.MONITORAGGIO DIAGNOSTICO

Le caratteristiche delle feci, comprensive dei risultati parassitologici, valutate nei tempi T0, T1, T2 sono riportate in tabella 4 . I risultati relativi alla ricerca di plasmodi ed al dosaggio di emoglobina sono riferiti in tabella 5, figure 5,6. Come sopra precisato, l'esiguità di campioni al follow up permette una presentazione dei risultati solo di tipo descrittivo e prevalentemente riferita al momento dell'entrata al CREN. Pertanto al ricovero:

• la maggior parte dei pazienti presenta modificazione dell'aspetto macroscopico delle feci (liquide nel 67% e pastose nel 29%)
• l'abbondante presenza di lieviti, è, probabilmente, l'espressione del tipo di alimentazione (prevalenza di carboidrati rispetto a proteine)
• solo il 15% dei bimbi presenta parassiti intestinali (tab 4), mentre
• il 26 % e' affetto da malaria, ma il 21% presenta l' infezione anche dopo il trattamento (tab. 5)
• i valori medi di emoglobina sono molto bassi (8,9 g/dl) e si mantengono tali per tutto il periodo di permanenza al CREN (tab 5, figure 5,6).

CONCLUSIONI

A. Recupero ponderale

L' elaborazione parziale dei dati, certamente non conclusiva e relativa ai soli bambini che durante il ricovero hanno presentato un accrescimento costantemente positivo (D +), permette di fare alcune considerazioni

• da una valutazione globale dei dati, il recupero ponderale sembrerebbe più favorevole nel 2000. Merito del pediatra? Delle modificazioni quali- quantitative dei pasti?
• escludendo la classe di età sotto i 7 mesi (numericamente poco rappresentata e comprendente bambini iponutriti, ma probabilmente non ancora con il quadro della malnutrizione proteico calorica classica), l'accrescimento sembrerebbe indipendente dal peso all' ingresso e/o dall' età di appartenenza (figure 3, 3a e 4, 4a)
• l'incremento ponderale maggiore si verifica nei primi giorni del ricovero; successivamente, per ogni classe considerata, l'incremento e' più modesto. Il dato e' probabilmente da correlare al recupero della componente idrica; dopo 20 e 30 giorni dal ricovero si osserva, per tutte le classi, ripresa progressiva del peso.

• le caratteristiche delle feci al ricovero (prevalentemente liquide) sono l' espressione del danno della mucosa intestinale, correlato e mantenuto dal deficit nutrizionale
• la bassa incidenza di parassitosi intestinali (14% dei bambini, al ricovero) non giustifica la somministrazione indiscriminata di antiparassitari. Appare corretto attendere il risultato del laboratorio, prima di iniziare terapia specifica
• un quarto dei ricoverati presenta all'ingresso malaria, e tale dato persiste durante il ricovero, nonostante la terapia preventiva. La prassi della somministrazione indiscriminata di antimalarici non sembra, al momento, criticabile, proprio in rapporto alle conseguenze che,in soggetti così defedati può provocare l' infezione. Con un laboratorio funzionante tutti i giorni, sarà più opportuno non solo attendere il risultato prima di somministrare clorochina, ma anche verificare che i ceppi infettanti non siano diventati clorochino-resistenti.
• i bassi valori di emoglobina (unico indice nutrizionale che può essere eseguito al centro) riscontrati al ricovero nella totalità dei bambini, è espressione della gravità delle condizioni cliniche degli stessi. Il dato da verificare su casistica più ampia e' che, nonostante le modifiche introdotte con la dieta, i tassi permangono "critici" anche alla dimissione. E' necessario rivalutare l'apporto di oligoelementi? Diversificare la dieta incrementando la quota proteica?

• nel 2000 i risultati sul recupero ponderale dei bimbi del CREN paiono più favorevoli rispetto a quelli rilevati nel 1999
• l'aumento di peso e' molto rilevante nei primi 10 giorni di ricovero, probabilmente in rapporto al recupero della componente idrica; successivamente si verifica una più modesta, anche se progressiva e certo "concreta" ripresa della massa corporea.
• non sembrerebbe necessario l' uso indiscriminato di farmaci per le parassitosi intestinali: se ne propone l' impiego solo dopo che è pervenuto il risultato dal laboratorio
• nonostante la relativamente bassa % di bambini affetti da malaria al momento del ricovero, sembrerebbe, per contro, preferibile continuare con la terapia preventiva , in rapporto agli effetti che la malattia può indurre nel bambino con MPC
• si richiede maggior controllo sulla somministrazione, ma anche sulla valutazione dell' efficacia di clorochina ( farmaco-resistenza?), in rapporto al tasso di bambini ancora positivi per malaria durante il ricovero e dopo trattamento
• la scarsa variazione dell' emoglobina, durante il periodo di degenza è lo specchio di quanto su riferito e riflette la necessità di un continuo ed attento controllo della dieta, oltre che del monitoraggio più stretto e mirato di infezioni intercorrenti.

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